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¿Cuál es tu nombre?
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¿Cuál es tu género?
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Hombre
Mujer
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¿Cuál es tu fecha de nacimiento?
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¿Cual es tu código postal?
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¿Ya tienes un seguro de decesos?
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Sí
No
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¿Cúal es su número de teléfono?
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¿Cuál es tu email?
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